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ROMA - Se la sostenibilità  del Servizio sanitario nazionale è a rischio per il futuro, come dice il presidente Monti, qual è lo stato di salute della sanità  militare, finanziata dallo Stato e ad uso esclusivo delle 4 forze armate, dei dipendenti civili della Difesa e relativi familiari?.

Da pochi giorni alla Camera è passata la legge-delega, già  approvata in Senato, sul riordino dello strumento militare, che pone sul tavolo, tra gli altri, alcuni elementi di riforma della sanità  militare. All'art. 2 il testo si esprime su tre punti: razionalizzare le strutture della sanità  militare attraverso criteri interforze e di specializzazione, promuovere convenzioni con la sanità  pubblica tramite accordi con le regioni, prevedere l'attività  libero professionale intra-muraria dei medici militari, così come per i medici del SSN. In che modo questa riforma potrà  essere di sostengo alla sanità  pubblica in difficoltà ?

Prima di affrontare questi punti varrebbe la pena fare un passo indietro e chiedersi: quanto costa allo Stato mantenere una sanità  militare separata dalla sanità  pubblica? Quanto sono efficienti al momento le strutture ospedaliere militari?

Il costo per la sanità  militare per lo Statosi aggira intorno ai 328 milioni di euro (dati 2011). Questo è quanto emerge dai dati pubblici della Ragioneria dello Stato e da quelli messi a disposizione dalla Direzione Generale del personale militare. Nel Consuntivo del ministero della Difesa per piani di gestione 2011, si possono isolare quei capitoli di spesa che hanno finalità  esplicitamente sanitarie (59.8 mln euro), sommare il costo per il personale (stima prudenziale di 218.8 mln euro) e il costo di gestione e mantenimento (50 mln euro), così come suggerito da fonte interna all'amministrazione della sanità  militare. Quindi due terzi si spendono per il personale (2070 ufficiali medici e circa 3000 sottufficiali medici al luglio 2012) mentre un terzo per le voci di esercizio e investimento. Questa stima coincide con l'analisi critica del Capo di Stato Maggiore Abrate quando, nel corso dell'audizione in Commissione Difesa alla Camera il 20 novembre, lamenta l'attuale ripartizione interna al suo ministero: "il 70% del budget della Difesa è assorbito dalla spesa del personale, mentre solo il 18% alla voce esercizio e il 12% all'investimento".

Se spalmiamo la spesa sanitaria totale per il bacino di utenza assai ridotto della sanità  militare, in tutto circa 318.000 unità   (forze armate, carabinieri, dipendenti civili della Difesa) e relativi familiari, vediamo che il costo pro capite non è affatto insignificante. E' circa la metà  di quanto spende il servizio sanitario nazionale per la salute di ogni cittadino, in media 1900 euro/anno (dati Istat 2010). Dal momento che tutti i cittadini sono iscritti al Servizio sanitario nazionale, la spesa sanitaria di un militare pesa due volte, una volta come cittadino e una volta come militare. E' sostenibile nelle attuali condizioni di finanza pubblica?

Nei conti della Difesa, va detto, non c'è una voce di bilancio specifica e unica per la sanità  militare. I capitoli di spesa destinati a finalità  sanitarie sono attribuiti in parte alla voce Segretariato Generale della Difesa (l'area tecnico-amministrativa del ministero) e in parte ai centri di responsabilità  delle diverse forze armate: esercito, marina, areonautica e carabinieri. Questa dispersione riflette una condizione storica: non c'è mai stata una sanità  militare unitaria. Si è sempre trattato della somma delle singole strutture sanitarie di ciascuna forza armata, coordinate da un organismo di vertice. Ancora oggi c'è  un Corpo sanitario aeronautico, un Corpo sanitario militare marittimo, un Corpo sanitario dell'Esercito. E' a questo che oggi si vuole rimediare con la legge-delega quando si parla di "criteri interforze" e "razionalizzazione della sanità  militare". Integrare e poi suddividere compiti e ruoli a prescindere dal colore della divisa per coordinare meglio e limitare troppe figure apicali. Basterà  a contenere i costi in modo significativo?

L'altro punto in discussione nel progetto di riordino in discussione è la promozione delle convenzioni con la sanità  pubblica. Da dove nasce questa esigenza? La conseguenza più evidente di avere un limitato bacino d'utenza è che i medici militari hanno pochi pazienti, per la maggior parte "giovani e sani".

Quindi per fare pratica su casi gravi hanno bisogno di pazienti civili. Come addestrarsi altrimenti nella chirurgia d'emergenza o nella traumatologia? In una struttura preclusa ai civili è impossibile, l'unica soluzione sono appunto le convenzioni con strutture pubbliche. Quindi le convenzioni permettono alla sanità  militare di fare quell'indispensabile "training on job" che le permette di sopravvivere e di specializzarsi.

Come dice chiaramente il testo dell'Accordo Quadro di febbraio 2012 tra Stato maggiore e Regione Lazio:"lo Stato maggiore della Difesa ha interesse che gli organismi della Sanità  militare mantengano elevati standard qualitativi, attraverso un ampliamento del bacino d'utenza". E la finalità  è chiara: "facilitare il sostegno a quelle realtà  specialistiche (quali chirurgia) che richiedono un più ampio bacino sanitario per tenere il passo con l'evoluzione medica del settore" (lettera del 9 agosto 2012 del Ministro Di Paola indirizzata al Capo di SMD Abrate).
E' lecito chiedersi se ha senso per lo Stato mantenere in vita una struttura sanitaria che duplichi l'offerta del SSN, non sia autosufficiente, non sia ancora specializzata, e dipenda dalla sanità  pubblica per sopravvivere.

Ma si potrebbe leggere tutto questo anche in un'altra luce. In che modo le convenzioni potrebbero essere un vantaggio, oltre che per i militari, anche per i cittadini?
In passato questi accordi hanno incontrato degli ostacoli strutturali che ne hanno penalizzato l'efficacia dal punto di vista del contributo alla sanità  pubblica.

Uno di questi limiti è rappresentato dall'orario di servizio 8:00-14:00 di infermerie, centri diagnostici e ambulatoriali fino al Policlinico militare Celio. Sei ore limitano non poco l'integrazione con il SSN: impensabile il soccorso in emergenza, difficile l'intervento in day hospital per chi ha bisogno di assistenza post operatoria, complicata la prestazione di terapie, quali l'iperbarica, che talvolta necessitano di orari lunghi a intervalli cadenzati. E non è solo un problema che riguarda le convenzioni: l'orario ridotto penalizza anche l'assistenza ai militari stessi. Cosa succede se un militare ha un incidente fuori dall'orario di servizio? Si chiama il 118. Che cosa succede se ha un incidente grave? Si chiama il 118. E' lecito chiedersi che tipo di assistenza può fornire un servizio attivo solo 6 ore al giorno, sopratutto se prendiamo a confronto il testo del recente decreto Balduzzi che prevede di "garantire l'attività  assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana" da parte dei medici di base.

Stesso discorso vale per la diagnostica: strumentazioni d'eccellenza come le TAC (solo al Policlinico Celio ce ne sono due), risonanza magnetica, camera iperbarica, rimangono inutilizzate ogni giorno per quasi metà  giornata.
Un punto poi che meriterebbe un'attenzione particolare è il riferimento, nel testo delle convenzioni, al fatto che le prestazioni richieste saranno fornite "compatibilmente con le proprie attività  istituzionali". Cosa significa questa limitazione? Il compito istituzionale del servizio sanitario nazionale è quello di curare il paziente, sempre. Come può essere diverso il compito della sanità  militare quando collabora con quella civile? Il discorso non è capzioso, ma di sostanza. L'assistenza è garantita sempre oppure limitatamente? Un medico militare, ricorda il Capo Generale della Sanità  Militare Federico Marmo, è prima di tutto un militare e "la sanità  militare è la sanità  militare e non si può assimilare a quella civile".

Con queste premesse, c'è da chiedersi se l'integrazione tramite convenzioni possa essere vantaggiosa per i cittadini tanto quanto lo è per i militari, e se i limiti strutturali che hanno penalizzato in passato le convenzioni, potranno essere superati nel passaggio alla nuova fase attuativa.